Детская медицина

Диспансерное наблюдение

admin — Fri, 23 May 2008 17:39:04 +0000

Диспансерное наблюдение. Осуществляется в течение 2 лет: ежемесячные анализы мочи и крови, проба Зимницкого, контроль артериального давления; ежеквартально-биохимический контроль сыворотки крови (мочевина, электролиты, белковые фракции) в первые полгода, далее 1 раз в 6 мес. Выздоровлением считается отсутствие каких-либо отклонений от нормы в течение 2 лет и восстановление концентрационной функции почек. Рентгеноконтрастное обследование возможно лишь после выздоровления.
Прогноз. Зависит от причины ОПН, своевременности и адекватности терапии. Как правило, прогноз для жизни благоприятный.

Гипонатриемия

admin — Fri, 23 May 2008 17:38:43 +0000

Кровезаменители и белковые препараты при анурии противопокзаны. Продолжается терапия гепарином в минимальных дозах, иногда глюкокортикоидами. Следует учитывать, что глюкокортикоиды могут способствовать катаболизму, усиливать азотемию.
В период полиурии жидкость не ограничивают. Диету обогащают солями калия, кальция, магния, натрия, но ограничение белка ещё необходимо. Гипонатриемия (менее 120 ммоль/л) требует введения концентрированных растворов хлорида натрия, гипокальциемия (менее 2 ммоль/л)-10% раствора глюконата кальция по 1 мл/кг внутривенно. На область почек назначают электрофорез с нитрофуранами и препаратами, улучшающими почечный кровоток (никотиновая кислота, эуфиллин). При сохраняющейся азотемии показан гемодиализ.
Период выздоровления начинается тогда, когда кончилась полиурия, однако ещё сохраняются гипо-, изостенурия, никтурия, мышечная слабость, утомляемость, анемия. Анемия специфического лечения не требует, так как по мере восстановления функции почек она проходит. Ребенок не посещает школу и детские учреждения с целью профилактики инфекций по крайней мере 3 мес. Категорически противопоказаны вакцинации, введение у-глобулина и чужеродных сывороток, назначение анальгина, сульфаниламидов, тетрациклинов, анаболических гормонов, усиливающих склероз почек. Показана фитотерапия. При интеркуррентных заболеваниях желательно ограничиться минимальной фармакотерапией.

Полиурия

admin — Fri, 23 May 2008 17:38:18 +0000

Терапия, направленная на восстановление диуреза, начинается с выяснения ответа на водно-солевую нагрузку: в течение 30-60 мин внутривенно капельно вводят изотонический раствор натрия хлорида в дозе 20 мл/кг или в таком же объёме плазму, 5% раствор альбумина. Если гиповолемия всё же несомненна, а достаточного ответа на нагрузку нет, то можно внутривенно ввести 20% раствор маннитола, из расчета 0,2-0,4 г/кг массы тела (сухого вещества). При гиповолемии опасен фуросемид, но в то же время он стимулирует диурез при сердечной недостаточности (2 мг/кг внутривенно). Если ответа нет, то через 2 ч его вводят также внутривенно в двойной дозе. Для увеличения почечного кровотока прибегают к допамину (0,5-4,5 мкг/кг/мин).
Диуретики применяют в олигоанурической стадии только для того, чтобы выяснить ответную реакцию почек, и не более 1 раза в сутки (!) из-за возможной ототоксичности фуросемида. Сердечные гликозиды можно применять лишь по строгим показаниям и в минимальнейших дозах, так как при олигурии и ацидозе очень велика опасность кумулятивного действия на сердечную мышцу (нарушение ритма сердца). Гемодиализ не уменьшает опасности применения гликозидов.

Полиурия. Лечение

admin — Fri, 23 May 2008 17:38:00 +0000

Лечение. Зависит от периода ОПН. В начальном (преданурическом, шоковом периоде) основа лечения-воздействие на этиологический фактор. От активности лечения в этот период зависят степень гипоксии почечной ткани, возможность кортикального некроза, его сроки и тяжесть последующих периодов. Такими специфическими мероприятими являются: восполнение объёма циркулирующей крови при гиповолемии и шоке, назначение допамина в низких дозах при резкой артериальной гипотензии для увеличения кровотока в почках, фуросемида-при застойной сердечной недостаточности (в комбинации с сердечными гликозидами в минимальной дозе), внутривенное введение альбумина при резкой гипопротеинемии, плазмаферез или гемосорбция-при отравлениях, переливание крови-при постгеморрагическом шоке, назначение антибиотиков при тяжёлых инфекциях, гепарина при гемолитико-уремическом синдроме и болезни Мошковица и др.

Полиурия. Диагноз

admin — Fri, 23 May 2008 17:37:34 +0000

Диагноз. Очень важно установить тип ОПН, ибо это определяет лечение. Больного взвешивают 2 раза в день; учитывают диурез; измеряют артериальное давление; в крови определяют рН уровень Рсо2> НСОэ, Na, К, О, Са, Р, азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов (в мазке ищут фрагментированные эритроциты-признак ДВС-синдрома); проводят бактериологическое исследование крови и мочи; в моче оценивают общий анализ, осмолярность, уровень креатинина и др. (см. табл. 48). Кроме того, делают ЭКГ и друтие анализы в зависимости от состояния больного. Полезно ультразвуковое обследование почек. Данные, типичные для разных вариантов ОПН, представлены в табл. 48. В крови обычны анемия, увеличенная СОЭ, а при биохимическом анализе - азотемия с увеличением концентрации остаточного азота (более 72 ммоль/л), мочевины (более 16,7 ммоль/л), креатинина (более 0,18 ммоль/л), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), гипокальциемия (менее 2 ммоль/л), гиперфосфатемия (более 1,8 ммоль/л), декомпен-сированный метаболический ацидоз (величина BE более 10 ммоль/л). В начале эти анализы делают 2 раза в день, затем ежедневно и далее по показаниям.

Полиурия

admin — Fri, 23 May 2008 17:37:11 +0000

Полиурия может достигать 10 л в сутки. Прогрессирует анемия. Одновременно вследствие нарушения функции полиморфно-ядерных нейтрофилов, угнетения гуморального и клеточного иммунитета почти закономерно наслаивается инфекция, в том числе грибковая. Инфекционные осложнения - одна из основных причин смерти больных с ОПН. В этой же стадии достаточно сложна коррекция перечисленных электролитных нарушений. Полиурический период кончается тогда, когда диурез восстановился до нормы. Начальный (шоковый) период обычно длится 1-3 дня, олигурический-до 2-21/2 недель, восстановления диуреза (полиурический) -1-6 недель и более, выздоровления-до 2 лет. Если олигурический период продолжается более З-З'/г нед, очень велика вероятность кортикального некроза, что является плохим прогностическим признаком. Критериями выздоровления считаются нормализация концентрационной функции почек, исчезновение анемии.

Клинические проявления азотемии

admin — Fri, 23 May 2008 17:36:29 +0000

Клинические проявления азотемии - беспокойство, кожный зуд, тошнота, рвота, анорексия, расстройство сна, стоматиты, колиты, гастриты. Выделением азотистых шлаков через желудочно-кишечный тракт и объясняются тошнота, рвота, метеоризм, диарея. В этот период могут быть резко выражены признаки гиперкалиемии (мышечная слабость, аритмии, остановка сердца), перегрузки жидкостью (отек соска зрительного нерва, гипертензия, увеличение сердца, ритм галопа, чрезмерное увеличение массы тела, отёк лёгких, периферические отеки).
Стадия восстановления диуреза, когда восстановилась проходимость канальцев, клинически характеризуется увеличением диуреза, улучшением состояния больного, но так как функционально эпителий канальцев неполноценен, процессы реаб-сорбции и секреции несостоятельны: через 1-2 дня развиваются гипо- и изостенурия, гипосалия (гипонатриемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия).

Олигоанурическая стадия

admin — Fri, 23 May 2008 17:36:12 +0000

Клиническая картина. Течение ОПН обычно делится на четыре стадии: начальную (преданурическую), олигоанурическую, стадию восстановления диуреза с развитием
полиурии и выздоровление. Начальная стадия клинически определяется теми заболеваниями, которые привели к ОПН, но поражение почек проявляется через 1-2 дня снижением диуреза, низкой относительной плотностью мочи. Повышения уровня в крови азотистых шлаков, калия (типичные признаки следующих стадий ОПН) обычно не наблюдается.
Олигоанурическая стадия наряду с резким снижением диуреза (менее 25% нормы при низкой относительной плотности мочи -1,005-1,008) характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного, появлением бледности с иктерич-ным оттенком (иногда и геморрагии на коже, зуда), адинамии, головной боли, слабости, тошноты, рвоты, диареи, тахикардии (чаще при сниженном артериальном давлении, особенно диастолическом, но в конце концов развивается гипертония; появление различных нарушений ритма и проводимости - экстрасистолии, блокады), шумной одышки-следствие метаболического ацидоза и токсемии (типичны различные виды аномалий дыхания-чейнстоксово, куссмаулевское), судорог, резких болей в животе, отека лёгких.

Неселектибная реабсорбция

admin — Fri, 23 May 2008 17:35:48 +0000

Если патогенез снижения СКФ при преренальных причинах ОПН более или менее понятен, то при острых тубулярных некрозах и тубулорексисе лишь обсуждается. Полагают следующие возможные патогенетические звенья:
1) «утечка» плазмы в мезагиум, тстерстиций и сдавление клубочков;
2) нарушение всасывания хлорида натрия в проксимальном и ди-стальном канальцах приводит к тому, что в области плотного пятна он может стимулировать высвобождение ренина и ангиотензина, что и приведёт к уменьшению кровотока в клубочке;
3) обструкция канальцев некротическими массами и цилиндрами приводит к повышению ка-нальцевого давления, снижению фильтрационного давления, следовательно к падению СКФ, олигурии;
4) в почках при тубулонекрозах синтезируются в основном вазо-констрикторные простаглан-дины (тромбоксан А2 и др.), а синтез вазодилятаторных снижается (Е2, простациклин и др.). Это свидетельствует о крайней опасности назначения нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, индометашш и др.) при ОПН и даже олитуриях.

Неселектибная реабсорбция

admin — Fri, 23 May 2008 17:35:18 +0000

Неселектибная реабсорбция
Патогенез. До сих пор остаётся неясным многое в патогенезе ОПН, в частности, несоответствие между умеренными морфологическими изменениями в почках и степенью нарушения их функции при ОПН.
Хотя ОПН и развивается вследствие резкого снижения СКФ (менее 5-10% от нормальной), но кардинальным нарушением при ОПН является дисфункция канальцев. Она есть при любой причине ОПН. При этом чем дольше держится ОПН, тем грубее канальцевые нарушения. Если ОПН преренального генеза и гиповолемия, артериальная гипотония ликвидированы или хорошо корригированы, то при недлительной ОПН функция почки может быстро восстановиться. Тогда как если ОПН была длительной, то канальцевые нарушения поддерживают дефект функции почек и после коррекции гиповолемии или гипотонии. Отсюда крайне важна скорость дифференцированной помощи больному с ОПН.